第一章　总  则

 

第一条　为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　建立城乡居民医保制度的原则：

（一）筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；

（二）个人缴费和政府补贴相结合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；

（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条  市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源和社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算和财政专户管理，卫生和计划生育部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自工作职责，协助做好城乡居民医保工作。

市、县级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。  

第四条  按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。

统一标准即在我市范围内统一筹资政策、待遇水平，统一经办规程和信息系统。

分县运行即以市本级及所辖县（市、区）为单位分别负责城乡居民医保有关工作。

建立风险调剂金制度，风险调剂金从市本级及所辖县（市、区）城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的1O%，用于市本级及所辖县（市、区）之间的基金风险调剂。

 

第二章 覆盖范围

 

第五条　统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员：

（一）农村居民；

（二）城镇非从业居民；

（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）；

（四）国家、省、市规定的其他人员。

 

第三章　资金筹集

 

第六条　统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

根据省人力资源社会保障、省财政部门规定的最低缴费标准和财政补贴标准，由市人力资源和社会保障局、市财政局结合我市实际，确定个人缴费标准。

第七条  鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第八条　城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费。

大中专学生以学校为单位参保缴费。

第九条  最低生活保障对象、特困供养人员等城乡困难居民以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。具体标准按市民政局等5部门联合制定的《关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(平民〔2016〕24号)、市民政局等4部门联合制定的《关于印发平顶山市优抚对象医疗保障办法的通知》（平民〔2009〕15号）规定执行。

第十条  城乡居民医保费每年缴纳1次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。

第十一条　城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

 

第四章  保障待遇

 

第十二条　统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇，下同）。

第十三条　普通门诊医疗待遇：按照省政府要求，结合我市实际情况，采取家庭（个人）账户的过渡性办法。

家庭（个人）账户。在整合过渡期内，从个人缴费中按照90元/人•年的标准建立家庭（个人）账户。家庭(个人)账户归个人所有，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费）。

条件成熟后，逐步取消个人账户，建立门诊统筹制度。

家庭(个人)账户管理办法由市人力资源和社会保障局会同市政府有关部门制定。

第十四条  门诊慢性病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例为65%，实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源和社会保障局制定。

第十五条  重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。具体待遇标准及管理办法按照省有关政策规定执行。

第十六条  住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：

类别	医院范围	起付标准(元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院 (社区医疗机构）	200	200—800元70％ 800元以上90％
县级	二级或相当规模以下 (含二级）医院	400	400—1500元63％ 1500元以上83％
市级	二级或相当规模以下 (含二级）医院	500	500—3000元55％ 3000元以上75％
	三级医院	900	900—4000元53％ 4000元以上72％
省级	二级或相当规模以下 (含二级）医院	600	600—4000元53％ 4000元以上72％
	三级医院	1500	1500—7000元50％ 7000元以上68％
省外		1500	1500—7000元50％ 7000元以上68％

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

确定住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。

随着经济和社会发展、筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化，市人力资源和社会保障局将按照全省的统一安排，适时调整起付标准、报销比例和最高支付限额。

第十七条　生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院

分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩为600元，剖宫产为1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。有生育并发症的按同级别基本医疗保险的住院待遇支付。

第十八条  新生儿医疗待遇。新生儿母亲或父亲参加当地城乡居民医保的,可凭其母亲或父亲身份证明、新生儿出生医学证明,以母亲或父亲身份（母亲或父亲只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十九条　参保居民在1个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法按省有关政策规定执行。

 

第五章  保障范围

 

第二十条　统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡

居民医保基金按规定支付。

第二十一条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

 

第六章  医疗服务管理

 

第二十二条  统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。医保经办机构要按照我市医疗机构评估规则和管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，并负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条  全面开展异地就医即时结算。统筹地区内异地就医即时结算定点医疗机构由市级医保经办机构统一确定。统筹地区外异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定，实行分级管理。

建立异地就医即时结算周转金（即时结算预付资金）制度。即时结算周转金主要用于即时结算市级及各县（市、区）参保居民在异地就医定点医疗机构的住院医疗费用。即时结算周转金按省、市级医保经办机构的规定上解。

第二十四条  参保居民在定点医疗机构就医的，入院时应及时登录城乡居民医保信息系统，出院后即时结算，所发生的医疗费用（含生育医疗费、新生儿住院医疗费），属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，参保居民的医疗费用由本人先行垫付，出院后的到参保地医保经办机构按规定报销。

建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时，预留5%作为服务质量保证金，与年度考核结果挂钩，具体办法另行制定。

第二十五条　积极推进付费方式改革。要按照国家、省、市规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。医保经办机构应在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。

第二十六条　积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级以上（含市级）医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；作为过渡性措施，对未按规定办理转诊转院手续（急诊除外）的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。具体转诊转院管理办法根据省人力资源社会保障部门有关规定执行。

推进城乡居民健康签约服务工作，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。

第二十七条  探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第二十八条  跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

 

第七章　基金管理

 

第二十九条  统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第三十条  城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一条  医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户，财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不

得挤占、挪用。

第三十二条  城乡居民医保基金按国家、省规定的社保基金优惠利率计息。

第三十三条  城乡居民医保基金支出包括门诊基金支出（含家庭账户、个人账户，下同）和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用，住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

第三十四条　原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民，其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

第三十五条  强化基金管理，加强检查监督。人力资源和社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

 

第八章  信息系统

 

第三十六条  根据省人力资源社会保障部门的规定，我市医保经办机构使用全省统一的城乡居民医保信息系统，实现基本医疗保险信息系统与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算；建立完善异地就医结算平台，实现与省级异地就医结算平台有效对接。

第三十七条  要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求，做好系统维护工作，实现医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接，确保高效运行。

第三十八条  各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

第三十九条  建立健全城乡居民医保信息化监控系统，实现智能审核和实时监控。

第四十条  人力资源和社会保障部门向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。

第四十一条  市、县级政府要对医疗保险信息系统建设和维护提供经费支持。

 

第九章　附  则

 

第四十二条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十三条　本办法自2017年1月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。